12月12日，市政府新聞辦舉行新聞發布會，介紹啟動實施2023年“棗惠保” 構建多層次醫療保障體系有關情況，并回答記者提問。
發布人
鄧國慶 市醫保局黨組副書記、副局長
周保艦 市銀保監分局一級調研員
孫業大 市銀保監分局機構監管科科長
胡安全 市醫療保險事業中心副主任
醫療保障制度是民生保障制度的重要組成部分，與人民群眾生命健康、醫藥衛生事業發展、經濟社會和諧穩定緊密相關。二十大報告明確指出要“促進多層次醫療保障有序銜接，完善大病保險和醫療救助制度，落實異地就醫結算，建立長期護理保險制度，積極發展商業醫療保險”。為貫徹落實黨中央、國務院指示精神，進一步完善醫療保障制度體系，推動基本醫療保險和商業補充醫療保險發展融合，我市加大對定制型商業醫療保險指導推動力度,促進全市首個定制型商業醫療保險項目“棗惠保”的健康持續發展。
一、本年棗惠保運行情況
去年11月，市醫保局結合棗莊實際，指導商業保險機構經過廣泛調研、精細測算，設計推出了首款普惠型商業補充醫療保險—“棗惠保”。作為我市首次推出的城市定制型商業醫療保險，堅持政府指導、市場運作、保本微利、服務民生的運營原則。因其保費低、投保不設門檻、不限職業、帶病可保可賠及高額保障等特點，受到廣大群眾高度認可和積極參與，“棗惠保”總參保人數超過35萬人，參保率達10%，最大年齡參保人員102歲。
自2022年1月理賠啟動以來，市醫保局作為業務指導部門，高度關注產品賠付情況，結合群眾訴求和資金賠付進度，指導商業保險機構對產品方案進行調整優化，合并理賠責任、降低起付線、提高既往癥患者報銷比例、增加特藥品種等，并要求商保機構實施追賠。截至2022年11月，“棗惠保”累計賠付3168人次，理賠金額為2145.2萬元。最高理賠金額達到 23.14萬元，為罹患大病、重病的參保人減輕了就醫負擔，發揮了較好的綜合保障作用。
二、2023年棗惠保運行計劃
基于上年度“棗惠保”良好的運行成效，市醫保局會同棗莊銀保監分局等部門全面總結工作經驗，加大對2023年度“棗惠保”工作指導和監管力度。2023年度“棗惠保”繼續面向我市全體基本醫療保險參保人員，秉持服務民生的原則，保留原有的五大“惠民屬性”。一是價格惠民。2023年“棗惠保”價格不變，仍為每人每年99元。二是參保無門檻。參加我市基本醫療保險并正常繳費的參保人員均可購買，不設年齡、性別、職業、既往病史等限制條件。三是銜接基本醫保。保障內容與社會醫療保險緊密銜接，參保人在享受社會醫療保險基本保障的基礎上，通過“棗惠保”實現補充保障。四是帶病可保可賠。帶病人群可參保，且可享與健康人群同等報銷待遇。五是醫保個賬全家可用。職工可使用醫保個人賬戶資金為自己和直系親屬投保繳費。在具體產品設計上，對2023年度棗惠保進行了深度的優化完善，將住院費用理賠起付線降至1.5萬元，將所有醫保目錄外的藥品、醫用耗材以及醫療服務項目全部納入了理賠范圍。使“棗惠保”最大限度惠民、利民。
健全完善多層次醫療保障體系，推進健康棗莊建設，是增進民生福祉，提高全市人民生活品質的重要保障內容。市委市政府在《關于深化醫療保障制度改革的實施意見》中明確指出“發展商業補充醫療保險，發揮財政資金引導作用，促進商業補充醫療保險與基本醫療保險相銜接”；今年2月市政府在《政府工作報告》中指出“積極擴大棗惠保覆蓋面”。下一步，市醫保局將按照市委、市政府部署要求，繼續穩步提高醫保待遇水平，不斷優化經辦服務，采取更多惠民生、暖民心舉措，為群眾的幸福生活構建更堅固的醫保屏障。
答記者問
01、大眾日報記者：剛才提到與2022年度產品相比，2023年棗惠保有較大的優化升級，請問具體產品方案是怎么規定的？
胡安全：“棗惠保”作為政府指導的惠民項目，旨在有效發揮商業醫療保險作用，進一步減輕群眾就醫負擔，推動完善我市多層次醫療保障體系建設。2023年“棗惠保”繼續面向我市全體基本醫療保險參保人員，在維持99元低價不變，參保無門檻、銜接基本醫保、帶病可保可賠、醫保個人賬戶全家可用五大“惠民屬性”的基礎上，持續優化產品四個賠付責任。
一是降低了醫保目錄內住院費用保障的起付線。將起付線由去年2萬元降到1.5萬元。責任一具體內容是：被保險人住院治療發生的醫保目錄內的費用，經基本醫保及大病保險等賠付后個人負擔，超過1.5萬以上的費用，按比例賠付，1.5萬至10萬元（含）賠付20%，10萬元以上賠付80%，最高可賠付100萬。
二是擴大了醫保目錄外住院費用保障范圍。將醫保目錄外的藥品、醫用耗材及醫療服務治療檢查項目全部納入了理賠報銷范圍，同時也降低了起付線。責任二的具體內容是：被保險人住院治療發生的醫保目錄外的費用（基本醫保不予報銷的藥品、耗材以及醫療服務治療檢查項目），超過1.5萬以上的費用，按比例賠付，1.5萬至10萬元（含）賠付20%，10萬元以上賠付80%，最高可賠付100萬。
三是增加門診特定高額藥品(特藥)費用保障種類。將高額藥品由16種增加到了22種。責任三的具體內容是：被保險人在門診使用22種“棗惠保”特定高額藥品的，經醫保賠付后個人負擔部分超過1.5萬元的，按60%比例賠付，最高可賠付80萬。
四是將特殊療效食品納入罕見病藥品費用保障。責任四的具體內容是：被保險人因疾病由專科醫生診斷并開具處方，購買12種罕見病用藥（含特殊療效食品）的，經醫保賠付后個人負擔部分超過1萬元的，按70%比例賠付，最高可賠付30萬；其中特殊療效食品不設起付線，最高賠付3000元。
02、齊魯晚報記者：為何有了基本醫保還建議再參保“棗惠保”呢？投保的渠道都有哪些？
胡安全：按照國家、省相關規定，基本醫療保險制度所保障的待遇范圍僅為政策范圍內的藥品、耗材和醫療服務項目，對少數患有罕見病以及治療費用較高的重特大疾病參保人員，由于部分診療項目和用藥不在醫保報銷范圍內，患者仍需要承擔較高的就醫費用，存在因病致貧返貧風險。基本醫保目錄由國家統一制定實施，受醫保基金等因素影響，國家無法持續擴大目錄范圍和大幅度提高參保人員報銷比例。作為緊密銜接基本醫療保險的城市定制型商業醫療保險—“棗惠保”，是基本醫療保險的有效補充，在政府部門的指導和監管下運行，能夠在基本醫療保障之外，再增加一重保障，將參保人員經基本醫療保險、大病保險、醫療救助等報銷后個人負擔部分納入“棗惠保”保障范圍，最大限度的減輕群眾就醫經濟負擔。
從運行數據來看，今年11個月來，“棗惠保”累計賠付2145.2萬元，平均減負率為 12.25 %，其中賠付金額前50位的投保人員減負率達 30.24 %，單筆最高理賠金額達到23.14萬元，梯次減輕重特大疾病患者就醫負擔成效明顯，成功打造城市定制型商業醫療保險的棗莊樣板。今年指導商業保險機構優化升級產品方案，旨在進一步緩解參保人重特大疾病的大額醫療費用負擔。參保人員參加棗惠保后，如果不幸罹患重病、大病，在現有醫保之外，可以再增加一份大額自費醫療費用的補充保障，切實降低“因病致貧、因病返貧”的風險。
“棗惠保”投保的渠道是多方面的。一是投保人可以通過“棗莊市醫療保障局”官方網站進行投保；二是微信搜索“棗莊醫療保障服務號”、“棗莊醫療保障訂閱號”、“棗惠保”公眾號進行投保；三是登陸騰訊微保小程序、支付寶、愛山東棗莊、搜索“棗惠保”進行投保；四是投保人可以通過有銷售“棗惠保”資格的保險公司銷售人員提供的鏈接進行投保。
03、棗莊日報記者：在有效推動“棗惠保”可持續發展方面，請棗莊銀保監分局談談開展哪些具體工作？
周保艦：為進一步推進轄區保險行業積極參與多層次醫療保障體系建設，有效發揮市場機制作用，切實滿足人民群眾多層次、多元化的健康保障需求，棗莊銀保監分局立足“堅持廣覆蓋、堅持補充保障、堅持普惠性、堅持市場化與政府主導結合”基本原則，先后轉發銀保監會、山東銀保監局關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的相關文件，聯合市醫保局等職能部門印發《棗莊市城市定制型商業醫療保險實施方案》，協同醫保部門遴選承辦主體和第三方服務機構，重點對主承保機構的授權書、精算意見書、法律意見書及共保體機構的必備條件、經營資質、運營情況進行審核備案管理；建立定期會商磋商和溝通機制，組織召開座談會、推進會、政策解讀會，對定制型商業醫療保險的保障方案、經營風險、業務和服務可持續性以及市場秩序等方面提出明確要求，督促各承保機構進一步完善各項內部管理制度，加強專業能力建設，提高管理服務效率，增強風險控制能力，依法合規開展業務。同時，指導相關機構充分運用電視、報紙及各類新媒體，廣泛宣傳醫保惠民政策，持續提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感，為全市廣大群眾提供更廣泛、更安全的保險保障。
04、棗莊廣播電視臺記者：“棗惠保”是一項惠民利民工程，請問政府部門對承辦“棗惠保”的商業保險機構采取哪些監管措施？
孫業大：按照《中國銀保監會辦公廳關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》《關于支持和規范定制型商業醫療保險發展的意見（試行）》要求，棗莊銀保監分局持續發揮監督管理職能作用，督促各承保機構堅持以人民為中心的發展理念，切實履行主體責任，堅持“經營可持續、風險可控制”原則，加強對業務全流程管控，優化理賠服務，做到應賠盡賠，能賠盡賠。同時，進一步加強與地方政府醫保等部門的協同聯動，強化業務監督檢查，堅決查處違規支付手續費、經紀費或其他費用，捆綁搭售、虛假承諾、誤導消費者，拖賠惜賠，冒用政府名義進行虛假宣傳，泄露或違法使用消費者個人信息等違法違規行為，有效維護市場秩序，切實保護消費者合法權益。棗莊銀保監分局指導轄區保險行業協會和各保險機構不斷加大政策宣講和知識普及力度，提升人民群眾保險意識，切實發揮保險的民生保障“安全網”、經濟運行“減震器”、社會發展“穩定器”作用。
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